Cinco Décadas de baixa intensidade e baixa sobrevida: adaptando regimes intensificados para curar o linfoma de Burkitt pediátrico na África

Introdução

A história do linfoma de Burkitt (BL) oferece um instantâneo da disparidade generalizada de sobrevivência para o câncer infantil entre os países de alta renda (HICs) e o resto do mundo. Após sua descrição por Denis Burkitt e colegas em Uganda na década de 1960, o BL foi reconhecido como o linfoma não-Hodgkin (LNH) mais comum da infância em todo o mundo. Considerado o câncer pediátrico geral mais comum nas regiões da África subsaariana (ASS) onde a malária é endêmica, a BL “endêmica” cativou médicos e cientistas por mais de meio século. Biópsias de tumor de crianças africanas com BL revelaram mecanismos fundamentais da biologia do câncer, desde a descoberta original do vírus Epstein-Barr e do c-myconcogene, para determinação da assinatura genômica de BL. Paralelamente às descobertas biológicas relacionadas ao BL, os ensaios de grupo cooperativo de câncer pediátrico em HICs têm melhorado constantemente os resultados de crianças com BL, gerando evidências para melhorar a precisão do diagnóstico, classificação de estadiamento, estratificação de risco, cuidados de suporte e quimioimunoterapia adaptada ao risco . O impacto dos ensaios de grupo cooperativos progressivos é destacado, em parte, pelas taxas de cura de LB pediátrica contemporâneas que excedem 90% em HICs. No entanto, os avanços em HICs não são diretamente aplicáveis ao cenário de saúde na África e, supostamente, à biologia de BL endêmica. Portanto, a maioria das crianças com LB em todo o mundo não se beneficiou desses avanços. As melhores estimativas de sobrevida em longo prazo de LB pediátrico na ASS hoje são de 30% a 50%, o que não mudou desde a era de 1970, a descoberta do LB e o surgimento do campo da oncologia pediátrica. Para identificar estratégias para acelerar as taxas de cura para crianças com LB endêmico, revisamos criticamente a evolução dos tratamentos de LB pediátrico e os resultados de ensaios e relatórios clínicos retrospectivos em SSA, em paralelo com a evolução em HICs.

Contexto do tratamento de BL e estudos de resultados em SSA.

A interpretação dos relatórios que descrevem os desfechos clínicos de LB na SSA deve levar em consideração a heterogeneidade das ferramentas de diagnóstico e estadiamento, o momento e a dosagem dos medicamentos de quimioterapia pretendidos, os critérios de resposta e a duração do acompanhamento. Esses fatores são ditados pela infraestrutura disponível para atendimento e pesquisa clínica e pela escassez de grupos cooperativos estabelecidos para permitir ensaios multicêntricos. Pode haver uma variabilidade significativa entre os centros de tratamento, para crianças diferentes em um determinado centro de tratamento e para o mesmo paciente durante um curso de tratamento. Por exemplo, muitos centros em SSA diagnosticam BL com base apenas na apresentação clínica ou apenas na morfologia do tumor. Essas modalidades demonstraram ter precisão diagnóstica limitada.Além disso, o estadiamento de pacientes com LB requer microscopia de rotina de amostras de líquido cefalorraquidiano (LCR) e avaliação da medula óssea para definir a extensão da doença; no entanto, a maioria dos centros na SSA carecem de recursos para realizar esses testes de estadiamento de forma consistente. Da mesma forma, a avaliação da resposta ao tratamento baseando-se apenas nos sintomas e no exame clínico pode deixar passar tumores sutis e não foi padronizada entre os centros ou médicos. Por último, a maioria dos dados é limitada à revisão retrospectiva dos registros, que é afetada pelo acesso aos registros, precisão das informações clínicas e sub-representação potencial de pacientes mortos e perdidos. Reconhecendo essas limitações, a revisão dos estudos da SSA é valiosa para demonstrar as práticas prevalecentes, bem como as tendências e lacunas nos resultados dos pacientes, que podem informar a aplicação das evidências dos HICs.

A qualidade e a velocidade dos processos de diagnóstico e estadiamento têm implicações críticas nos resultados de longo prazo para os pacientes. Atrasos no diagnóstico podem, conseqüentemente, levar os pacientes a um maior fardo da doença e a cenários clínicos mais complexos (por exemplo, maior risco de síndrome de lise tumoral ou complicações neurológicas mais graves de compressão da medula espinhal / paralisia dos nervos cranianos). A pobreza generalizada na sociedade tem um impacto prejudicial no acesso aos cuidados, muitas vezes levando a atrasos no diagnóstico; os recursos financeiros necessários para o transporte de longa distância para instalações médicas de atendimento terciário podem ser proibitivos e um grande obstáculo a ser superado. Além disso, é importante considerar os atrasos no diagnóstico no sistema médico. Os pacientes frequentemente procuram atendimento médico inicialmente em centros de saúde rurais menores, onde, além da apresentação dramática e conspícua de um tumor mandibular, há falta de consciência ou reconhecimento de outras características clínicas do LB, como massa abdominal. Isso, juntamente com o desafio de acessar redes de referência para o número limitado de instalações médicas de nível quaternário que fornecem recursos diagnósticos e terapêuticos para o câncer infantil, leva a mais atrasos no diagnóstico. Em esforços para superar essas limitações, as colaborações internacionais concentraram esforços para reforçar a precisão e eficiência diagnóstica por meio de portais de telepatologia. juntamente com o desafio de acessar redes de referência para o número limitado de instalações médicas de nível quaternário que fornecem recursos diagnósticos e terapêuticos para o câncer infantil, levam a mais atrasos no diagnóstico. Em esforços para superar essas limitações, as colaborações internacionais concentraram esforços para reforçar a precisão e eficiência diagnóstica por meio de portais de telepatologia. juntamente com o desafio de acessar redes de referência para o número limitado de instalações médicas de nível quaternário que fornecem recursos diagnósticos e terapêuticos para o câncer infantil, levam a mais atrasos no diagnóstico. Em esforços para superar essas limitações, as colaborações internacionais concentraram esforços para reforçar a precisão e eficiência diagnóstica por meio de portais de telepatologia. Esses tipos de parcerias globais têm o potencial de melhorar a precisão do diagnóstico e do tratamento por meio da transferência de conhecimento entre instituições na ASS e nos HICs. Aumentar a capacidade local da força de trabalho da saúde e criar programas para treinar especialistas em hematologia / oncologia pediátrica também são essenciais para fornecer os cuidados complexos necessários para apoiar a terapia intensa necessária para curar BL.

Conclusões

O BL pediátrico é emblemático das disparidades na sobrevivência de crianças com câncer em todo o mundo. Os avanços em oncologia pediátrica nos Estados Unidos e na Europa floresceram por meio do desenvolvimento de redes de ensaios clínicos. Na África, os programas colaborativos mudaram a maré da epidemia de HIV / AIDS. Redes colaborativas de ensaios clínicos como o GFAOP são agora necessárias para catalisar sistematicamente resultados para crianças com câncer na ASS.Serviços multidisciplinares especializados, incluindo enfermagem, farmácia, nutrição, patologia diagnóstica, banco de sangue, radiologia, cuidados paliativos, cirurgia pediátrica e cuidados intensivos, são essenciais para melhorar a sobrevivência ao câncer pediátrico. Medidas provisórias racionais e viáveis para melhorar os resultados de crianças com câncer nesses ambientes devem se concentrar na adaptação das melhores evidências atuais aos recursos, infraestrutura e biologia exclusiva putativa de alguns dos cânceres em crianças nos países de baixa renda. No caso de BL, a abordagem GFAOP de escalonamento de MTX com cuidados de suporte concomitantes por meio de ensaios clínicos multicêntricos realizados por meio de uma estrutura de grupo cooperativa melhorou os resultados. A implementação cuidadosa de doses mais altas de MTX com quimioterapia combinada no cenário de construção de infraestrutura de cuidados de suporte sistemáticos é prudente. Este escalonamento gradual com avaliação contínua e medição rigorosa de TRM também pode oferecer a oportunidade de estabelecer o equilíbrio correto da intensidade da quimioterapia citotóxica para LB no contexto de uma acessibilidade mais ampla à imunoterapia humoral anti-CD20 globalmente.

Autoria

Contribuição: NWO, JL e NKE-M. elaborou a pesquisa, analisou os dados e redigiu o manuscrito; e CEA analisou os dados e redigiu o manuscrito.

Divulgação de conflito de interesses: Os autores declaram não haver conflitos financeiros concorrentes.

Correspondência: Nader Kim El-Mallawany, Centros de Câncer e Hematologia Infantil do Texas, Baylor College of Medicine, Global HOPE, Lymphoma and Histiocytosis Team, 1102 Bates St Feigin Tower, Sala 1025.16, Houston, TX 77030.

Referências

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703

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